Couverture sociale

Non assuré

Avez-vous une mutuelle ?
OuiNon

Personne de confiance

Civilité
MonsieurMadameMademoiselle

Souhaits hôteliers

Chambre particulière
OuiNon

Lit accompagnant
OuiNon

Je déclare être informé que tout objet m’appartenant peut être déposé au coffre de la clinique et que l’établissement décline toute responsabilité en cas de perte ou vol. J’ai compris et j’accepte.
Oui

Pièces justificatives

Vous devez nous transmettre le jour de votre pré-admission ou au plus tard le jour de votre admission en hospitalisation votre prise en charge mutuelle.
Cela vous dispensera d’acquitter certains frais médicaux, mentionnés ci-dessus, en fonction de votre contrat.

Une caution pourra vous être demandée lors de votre admission.